保険診断表

世帯主様に関してお伺いします。

• 年齢※歳
• 性別※男女
• 職業※お勤め自営その他
• 配偶者の有無※ありなし
• 配偶者の扶養義務※ありなし
• 扶養義務なしの方のみ 配偶者職業 お勤め自営その他
• お子様の数 人
• 一番下のお子様年齢 歳
• お住まい 持ち家賃貸

ご加入保険による保障内容について伺います。

• 世帯主死亡保障金額
• 終身で 万円(注)単位が万円です。
• 定期で 万円(注)単位が万円です。
• 定期の場合、おいくつまで 歳まで
• 高度障害時に支払われる年額 (注)単位が円です。

医療保障について

• 入院日額
• 終身で 円
• 定期で 円(注)単位が円です。
• 通院日額
• 終身で 円
• 定期で 円(注)単位が円です。
• 定期の場合、おいくつまで 歳まで

その他ご契約保険について(複数チェック可）

• 養老保険
• 介護保険
• 年金保険
• こども学資保険

癌保険契約の有無

• 契約しているアフラックで契約している契約していない

最後に伺います

• 紹介者番号 番
• 毎月の保険料 円
• 返信先E-mail※
• Ｅ−ｍａｉｌ（再入力）※